Legfontosabb // Agyalapi

Veleszületett mellékvese kéreg diszfunkció (ADCD)

A VDKN (a mellékvese kéregének veleszületett diszfunkciója) nem egy betegség, hanem az örökletes betegségek egész csoportja. A mellékvesekéreg hormonjainak szintézisének megsértésével járó betegséget VDKN-nek nevezik. Helló kedves olvasó. Ön a "Hormonok normálisak!" Blogon vannak. A nevem Dilyara Lebedeva, én vagyok a blog írója. Olvasson rólam a Szerzőről rólam, hogy jobban megismerjen.

A VDKN autoszomális recesszív módon öröklődik, vagyis a betegség ugyanolyan gyakorisággal jelentkezik fiúknál és lányoknál egyaránt. Adrenogenitális szindróma, a mellékvesekéreg hiperpláziája - ezek mind a VDKN szinonimái.

Számos enzim vesz részt a mellékvese kéreg hormonjainak (kortikoszteroidok) szintézisében, ezek közé tartozik a kortizol, az aldoszteron és az androgének. Bármelyikük genetikai hibája e betegség egyik vagy másik formájához vezet. Ezért nagyon sokféle formája van a veleszületett hiperpláziának, többségük nem kompatibilis az élettel. Ezért az ilyen formájú újszülöttek nem sokkal a születés után meghalnak..

Az esetek 90% -ában a veleszületett mellékvese hiperpláziát a 21-hidroxiláz enzim hibája okozza (P450c21). A többi forma ritka.

Ez a cikk a veleszületett mellékvese kéreg diszfunkciójának ezen formájára összpontosít. A többi formáról a "Veleszületett mellékvese hiperplázia ritka formái" cikkben olvashat.

A VDKN-t 21-hidroxiláz-hiba okozta

Különböző nemzetiségű embereknél a veleszületett mellékvese kéreg diszfunkció ilyen formájának előfordulása nagyon eltérő. Kaukázusiaknál 21-hidroxiláz-hiány körülbelül 1: 14 000 újszülöttnél jelentkezik. Ez az adat lényegesen magasabb az askenázi zsidók körében - az újszülöttek akár 19% -a. Az alaszkai eszkimók között - 282 újszülöttből 1.

Hogyan fejlődik a VDKN?

Az enzim genetikai rendellenessége miatt csak a kortizol és az aldoszteron szintézise csökken, ami mellékvese elégtelenséget okoz. A mellékvesekéreg-hormonok csökkenése az ACTH (az agyalapi mirigy hormonja, amely szabályozza a mellékveséket) növekedéséhez vezet. Az ACTH pedig mellékvese hiperpláziát és fokozott androgénszintézist okoz.

Mivel a 21-hidroxiláz nem vesz részt az androgének szintézisében, nincs blokk ezen hormonok szintézisében, és szintézisüket fokozza az ACTH hatása. Az androgének szintjének növekedése következtében hiperandrogenizmus alakul ki, amely változásokat okoz a nemi szervekben, valamint a szőr növekedését a nem kívánt helyeken. Ezért korábban ezt a betegséget adrenogenitális szindrómának nevezték. Javaslom, hogy olvassa el a "A hirsutizmus a nőknél mindig patológia?" Cikket, amellyel fel tudja mérni a hirsutizmus mértékét, és megtudhatja a fokozott hajnövekedés hozzávetőleges természetét.

A tünetek súlyossága változó. Ez a 21-hidroxiláz enzim hibájának mértékétől függ. A hiba súlyosságától függően a VDKN 3 változata létezik.

1. Sóvesztő forma.
2. Egyszerű viril forma.
3. Nem klasszikus forma (pubertás utáni).

További információk az egyes űrlapokról.

Sóvesztő forma

A 21-hidroxiláz enzim teljes blokkolásával a VDKN sóvesztő formája alakul ki. Ezzel a formával mind a glükokortikoidok, mind az mineralokortikoidok szintézise megszakad, amelyek fő képviselői a kortizol, illetve az aldoszteron..

Az aldoszteronszint csökkenésével a nátrium és a víz elvész, ezért ezt a formát így nevezik el. A 21-hidroxiláz defektushoz kapcsolódó veleszületett hiperplázia összes esetének körülbelül 75% -át teszi ki. Így a sót pazarló forma a betegség leggyakoribb formája..

A VDKN sót pazarló formájának klinikájában 2 szindrómát különböztetnek meg:

1. Mellékvese-elégtelenség
2. Túlzott androgének

A mellékvesekéreg veleszületett diszfunkciójának kialakulása már az intrauterin fejlődésnél megkezdődik. Ennek a betegségnek a megnyilvánulása már a gyermek születésekor észrevehető..

A lányoknál ez a következőképpen nyilvánul meg:

Egy újszülött lánynál már megtalálható az úgynevezett női hermafroditizmus, mivel a magzat fejlődése során felesleges androgének vannak jelen.

A női hermafroditizmus az, amikor a genotípus nő, és a nemi szervek a férfitípus szerint alakulnak ki.

A VDKN-ben szenvedő lányban a hermafroditizmus különböző módon nyilvánulhat meg: a csikló egyszerű növekedésétől a szeméremajkak összeolvadásáig ál-herezacskó és pénisz alakú csikló képződésével a húgycső nyílásával. A belső nemi szervek (hüvely, méh és petefészek) szerkezete a mellékvese diszfunkciójával mindig normális.

Fiúknál ez a következőképpen nyilvánul meg:

A fiúknak megnagyobbodott a péniszük és a herezacskó hiperpigmentációja (sötét színű herezacskó).

Ha nem kezdi meg a kezelést, akkor a betegség gyorsan előrehalad. A csontnövekedési zónák gyorsan záródnak, és a betegek rövidek maradnak. A lányoknak nem lesz menstruációjuk a felesleges androgének hatására.

A mellékvese elégtelenség a kortizol és az aldoszteron szintézisének csökkenése miatt alakul ki. A hiánytünetek már a gyermek életének 2-3 hetében megjelennek.

Egy újszülöttnél a mellékvese elégtelensége lassú szívás, hányás, kiszáradás és a csökkent mobilitás, mint fontos tünet - a hiperpigmentáció fokozódása (a bőr sötétedése). A mellékvese-elégtelenség megnyilvánulásairól a "Mellékvese-elégtelenség" cikkben olvashat bővebben..

Egyszerű viril forma

A 21-hidroxiláz enzim mérsékelten megőrzött aktivitása esetén a mellékvese elégtelenség nem alakul ki. De ugyanaz a kifejezett androgénfelesleg marad, amely változásokat okoz a külső nemi szervekben, mint a sót pazarló formában.

Nem klasszikus forma (pubertás utáni)

Amikor az enzim genetikai hibája kicsi, a kortizol és az aldoszteron csökkenése mérsékelt. Ezért az ACTH kissé megnövekszik, ami viszont nem nagyon növeli az androgének szintézisét..

Ezért a VDKN nem klasszikus formájával a mellékvese-elégtelenség nem alakul ki, és születéskor nem észlelnek rendellenességeket a külső nemi szervek felépítésében.

A patológiát akkor észlelik, amikor a nőt meddőség és menstruációs rendellenességek miatt kezdik vizsgálni - az esetek 50% -ában, a hirsutismusban (fokozott szőrnövekedés) - az esetek 82% -ában, pattanásokban (pattanásokban) - az esetek 25% -ában..

De néha bármilyen klinikai megnyilvánulás vagy a reproduktív funkció csökkenése teljesen hiányozhat, vagyis genetikai hiba van, de ez nem annyira hangsúlyos, hogy ne okozna jelentős egészségügyi rendellenességeket.

A mellékvese kéreg veleszületett diszfunkciójának diagnosztikája

A kortizol és az aldoszteron szintézisének blokkolásának eredményeként nemcsak az androgének, hanem azok prekurzorainak szintézise is megnő, mivel az ACTH (a hipofízis hormon, amely befolyásolja a mellékvesék munkáját) megnövekedett szintje még mindig fokozottan stimulálja a mellékvese kéregét.

A 21-hidroxilázhiba által okozott VDKN fő markerje a kortizol-prekurzor-17-hidroxi-progeszteron (17-OHPg). A vérben a 17-OHPg normája legfeljebb 6 nmol / l.

Ha a 17-OHPg szintje meghaladja a 30 nmol / L értéket, ez megerősíti a 21-hidroxiláz enzim hiányának jelenlétét. A VDKN klasszikus formájú betegeknél a 17-OHPg szintje meghaladja a 45 nmol / l értéket.

Ha a 17-OHPg szintje határértékkel rendelkezik (6-30 nmol / l), akkor 24 órás vizsgálat ajánlott Sinaktennel (ACTH).

A vizsgálatot az alábbiak szerint végezzük. A 17-OHPg bazális szintjének meghatározása után 1 mg szinatén-depót injektálunk az izomba, majd a 17-OHPg-t 24 óra múlva megismételjük. Ha a 17-OHPg szintje nem haladja meg a 30 nmol / l-t, akkor ez a diagnózis kizárható.

De a közelmúltban néhány probléma merült fel a teszttel a gyógyszer hiánya miatt, ezért minden kétes eredménnyel rendelkező beteg genetikai vizsgálaton vesz részt a mutációk jelenlétére a CYP21 génben.

A 17-OHPg növekedése mellett a VDKN ezen formáját az androgének növekedése jellemzi: dehidroepiandroszténdion-szulfát (DEA-C) és androszténdion.

A sót pazarló formára a plazma renin aktivitásának növekedése jellemző, amely az aldoszteron hiányát tükrözi. Ezenkívül a klasszikus formákban az ACTH szintje emelkedni fog.

Ha ez veleszületett betegség, akkor hogyan lehet kimutatni újszülötteknél? Ehhez az újszülöttek szűrését hazánkban, valamint a fejlett országokban végzik. Ez abból áll, hogy vérmintákat veszünk az újszülött sarka felől a 4-5. Napon, és meghatározzuk ennek a patológiának a fő markerét, azaz a 17-OHPg-t, mint a veleszületett hypothyreosis, fenilketonuria és más veleszületett betegségek kimutatása esetén..

A VDKN kezelése

Először is azt szeretném mondani, hogy ennek a patológiának a kezelése a gyógyszerek egész életen át tartó beviteléből áll, mivel az enzimhiba genetikai, és nincs mód arra, hogy befolyásolja azt.

Sót pazarló formában és egyszerű viril formában a mellékvese elégtelenségének kezelése céljából a gyermekeket hidrokortizonként írják fel tablettákban, napi 15-20 mg / testfelület négyzetméterenként, vagy prednizolont - 5 mg / testfelület négyzetméterenként. Az adagokat úgy bontják le, hogy 1/3-át reggel, 2/3-át pedig éjszaka vegyék be az ACTH maximális elnyomásáért.

Sóvesztő formában adjon hozzá fludrokortizont (mineralokortikoidot) 50-200 mg / nap dózisban.

Amikor egy nő genotípusát későn diagnosztizálják, és a nemi szervek már a férfitípusnak megfelelően fejlődnek, akkor szükség lehet műtéti beavatkozásra a külső nemi szervek plasztikai műtéteihez..

A nem kívánt szőr eltávolítását különféle epilálási módszerekkel hajtják végre.

A nem klasszikus formát akkor kezelik, ha kifejezett klinikai megnyilvánulások vannak kozmetikai hibák formájában (fokozott szőrösség vagy pattanások), valamint a reproduktív funkció csökkenésével..

Ezzel a formával 0,25-0,5 mg dexametazont vagy 2,5-5 mg prednizolont írnak fel éjszaka, hogy elnyomják az agyalapi mirigy ACTH termelését. Emellett a pattanások és a hirsutizmus jól reagálnak az antiandrogénekkel rendelkező nők kezelésére, például a ciproteronra, amely az orális fogamzásgátlók, például a Diane-35 része..

Férfiaknál a 21-hidroxiláz-hiány nem klasszikus formája nem igényel kezelést.

Előrejelzés

A prognózis teljes mértékben a diagnózis időszerűségétől függ, ami megakadályozza a lányok külső nemi szerveinek szerkezetében kifejezett rendellenességeket. Fontos a terápia megfelelősége is, vagyis ha a gyógyszerek adagja nem elegendő, vagy túladagolás jelei vannak, akkor a betegek többnyire rövidek maradnak, és a nők férfiasítják az alakot.

Mindez a pszichoszociális alkalmazkodás megsértéséhez vezet. Megfelelő kezelés mellett, még a sót pazarló formában szenvedő nőknél is, a terhesség normális kezdete és elviselése lehetséges..

Melegséggel és odafigyeléssel Dilyara Lebedeva endokrinológus

VDKN - mi az oka a terápia megjelenésének, diagnózisának és jellemzőinek

A veleszületett mellékvese kéreg diszfunkció (ACD) nem különálló betegség, hanem a hormonok szintézisének megsértése által okozott betegségek csoportja, amelyek előállításáért a mellékvesekéreg felelős. Ezt az állapotot örökletes hajlam okozza, és számos létfontosságú rendszer megbomlását okozza a gyermek testében..

A VDKN szinonimái közé tartozik az adrenalin-szindróma és a mellékvesék hiperpláziája. Bármilyen néven is, ez az állapot veszélyes. A lányokban és fiúkban hasonló rendellenességet azonos gyakorisággal diagnosztizálnak, és ez komplex, komoly terápiát igényel.

Milyen a betegség kialakulása

A legtöbb esetben a veleszületett mellékvese diszfunkció a 21-hidroxiláz-hibák termékeként jelenik meg. Ez az állapot az olyan fontos hormonok erjedésének megsértésével nyilvánul meg, mint a kortizol, az aldoszteron és az adrenalin..

Ez kihat az egész szervezet munkájára, ezért lehetetlen nem észrevenni a beteg állapotának megsértését. Ezek a hormonok és néhány segédanyag befolyásolják a nemi szervek kialakulását, ezért ha termelésük zavart szenved, a testen túlzott szőrnövekedés, a nemi szervek módosulása és a korai pubertás figyelhető meg.

Fokozatosan a túlzott hormontermelés hatással van a szív- és érrendszerre is, mivel a test nem fejlődik fokozatosan, és minden erőforrást a hormonok termelésére fordítanak. Ezt követően a vesék is szenvedni kezdenek, amelyek kénytelenek több méreganyagot feldolgozni. A hormonok általános feleslege ennek következtében hatással van a pszichére, és akár a csontszövet fejlődésére is hatással lehet.

Ezenkívül a betegség kialakulásának egyértelmű jele a száraz bőr a gyermekeknél és a felnőtteknél. A mellékvesekéreg veleszületett diszfunkciójának kialakulásának több formája létezik, amelyek sajátossága határozza meg a test károsodásának mértékét és a kezelés bonyolultságát.

Fontos! A mellékvese teljes munkája biztosítja számos létfontosságú rendszer megfelelő működését, ezért nagyon fontos időben segíteni a gyermeket és megállítani a betegség kialakulását. A modern orvoslás magában foglalja az eszközök tömegének felhasználását az állapot kiküszöbölésére, ezért minél előbb észlelik a betegséget, annál könnyebb megszüntetni azt..

A betegség sót vesztő viril formája - kórtörténet és tünetek

A betegség leggyakoribb típusa a sót pazarló forma, és a fehérje-21-hidroxiláz termelésének teljes blokádja jellemzi. Ez a rendellenesség megváltoztatja a lucokortikoidok és az mineralokortikoidok szintézisét, ideértve a kortizolt és az aldoszteront is, ami elég súlyos patológiákhoz vezet. A betegség az anyaméhben kezd kialakulni, és a genetikai kutatások lehetővé teszik annak időben történő meghatározását.

A tünetek szinte azonnal megjelennek a születés után. Az újszülött lányoknál a nemi szervek férfias mintázatban fejlődnek, vagyis a csikló és a szeméremajkak megnagyobbodnak, és jobban hasonlítanak a férfi nemi szervekre..

De a mellékvese-elégtelenségben szenvedő fiúknál a pénisz jelentősen megnagyobbodik. Ugyanakkor mind a fiúk, mind a lányok normális nemi szervekkel rendelkeznek, és ellátják funkcióikat. De ha a kezelést még gyermekkorban sem biztosítják, akkor a patológia hatással lesz rájuk.

Fokozatosan, terápia hiányában gyengeség, gyakori hányás, letargia és a bőr sötétedése jelenik meg. Kívülről a viril forma és a betegség egyéb típusai eltérnek.

Egyszerű viril forma - a betegség jellemzői és megnyilvánulása

A vdkn ezen formájának sajátossága, hogy kisebb eltérésekkel jelenik meg a 21-hidroxiláz molekuláiban. Ez pedig a hormonok termelésének enyhe változásával nyilvánul meg. Ezért a betegségnek nincs nyilvánvaló tünete. Újszülötteknél a nemi szervekben csak enyhe változások észlelhetők. De kezelés nélkül ez a forma a betegség komplex formájává is átalakul, és fokozatosan súlyos kóros változásokhoz vezet a testben..

A szülőknek figyelniük kell a minimális változásokra is, mivel az élet első hónapjaiban kíméletesebb módszerekkel és minimális mennyiségű gyógyszerrel lehet beavatkozni a test munkájába és stabilizálni munkáját. A legfontosabb feladat pedig az egész szervezet működését és fejlődését befolyásoló szövődmények megelőzése. Ezért a VDK kezelés egyszerűen szükséges.

De néha nem klasszikus formát észlelnek. Ami szintén a szív- és érrendszer munkájának erős eltéréseivel nyilvánul meg, és a súlyban is megmutatkozik. Az ilyen betegségben szenvedő gyermekek hajlamosak az elhízásra az élet első hónapjaitól kezdve. És ugyanakkor a betegség szokásos formáinak megnyilvánulásai kísérik őket..

Mi provokálja a mellékvesét

A mellékvese kéregének veleszületett diszfunkciója egy örökletes patológia, amely a méhben alakul ki, és amelyet a 21-hidroxiláz-molekulák eltérő összetettségű hibái okoznak. Az eltérés okának azonosítása meglehetősen nehéz feladat, mivel az anyaméhben lévő csecsemő számára nehéz meghatározni, hogy mi váltotta ki ezt az állapotot.

De a betegség leggyakoribb tényezői a következők:

• Genetikai hajlam.
• Súlyos terhesség.
• Dohányzás és alkoholfogyasztás terhesség alatt.
• Stresszes állapot a csecsemő anyával történő hordozása során.
• IVF-ben, ha az anyának problémái voltak a teherbe eséssel, és egy személy petéit - a gén hordozóját hibával injektálták.

Mindez megzavarja a rendszerek kialakulását a baba testében, ezért hibák léphetnek fel, amelyek következtében hiperandrogenizmus alakul ki.

A mellékvese elégtelenségének kezelése és prognózisa

Lehetetlen megszüntetni ezt a betegséget, mivel nincs mechanizmus a gének beavatkozására, ezért az egyetlen megoldás ebben az esetben az egész életen át tartó hormonpótló kezelés. Alapok egy csoportjának segítségével pótolják a kortizol hiányát, és visszaszorítják a felesleges androgén termelését.

Az ilyen terápiában a fő feladatot a glükokortikoidok végzik, amelyek adagolását minden beteg számára egyedileg választják meg, figyelembe véve az összes fiziológiai jellemzőt és a betegség lefolyásának sajátosságait.

Ha a fő diszfunkciók mellett a plazma reninszintjének csökkenését is észlelik, akkor a betegnek mineralokortikoidokat is előírnak. És ha a betegség nem szűnt meg a fejlődés kezdeti szakaszában, akkor serdülőknél és felnőtteknél a hormonterápiát nemi szteroidok segítségével hajtják végre.

Ez lehetővé teszi a szexuális funkciók helyreállítását, a hormonális szint stabilizálását és lehetővé teszi a reproduktív rendellenességekkel szembeni ellenállást. Feminizáló műanyagot is használnak..

Egy ilyen megközelítés a fejlődés kezdeti szakaszában lehetővé teszi a szövődmények elkerülését, és ha a beteg nem tér el a gyógyszerek szedésének ütemtervétől, akkor egész életében teljesen teljes életmódot folytathat. De ha a betegséget a nemi szervek nyilvánvaló hibáinak idején észlelték. Ezután csak plasztikai sebészet segítségével lehet őket megszüntetni. És a felesleges szőrnövekedést eltávolítja az epilálás.

Hogyan történik a diagnózis?

A betegség kimutatásának leghatékonyabb módszere a nők laboratóriumi diagnosztikája, amely anyagokat közvetlenül a méhből vesz. A legtöbb esetet így fedezik fel a fejlett országokban. Ezenkívül vérvizsgálat is elvégezhető, amely meghatározhatja a renin aktivitásának szintjét..

Érdemes megjegyezni azt is, hogy az újszülöttek szűrése, amelyet a csecsemő életének 3-5 napján javasolnak elvégezni, hatékony módszerré válik a betegség kimutatására, amely rendkívül hatékony. És ugyanabban a pillanatban előírják ennek az állapotnak a terápiáját..

Fontos! A mellékvese-elégtelenségben szenvedő szülőknek meg kell érteniük a terhesség alatt, hogy a babát veszélyeztetheti ez a betegség. Ezért érdemes különös figyelmet fordítani a perinatális kutatásokra. Ha mindkét szülő rendelkezik olyan génnel, amely provokálja ezt a betegséget, akkor a betegség és a baba valószínűségének majdnem 100% -a.

Az időben megállapított diagnózis lehetővé teszi a betegség leállítását a korai szakaszban, és megakadályozza, hogy az az egész testet érintse és súlyos külső hibákat okozzon. Ha 10 MCB-t észlel, azonnal forduljon szakemberhez, és gondosan kövesse az összes megbeszélést. Egy tabletta kihagyása a betegség kialakulásához és veszélyes következményekhez vezethet.

A mellékvesekéreg veleszületett diszfunkciója gyermekeknél: etiopatogenezis, klinikai kép, kezelés

A cikk kiemeli a szteroidogenezis szabályozásának alapelveit a mellékvesékben az egészség és a betegség szempontjából. A cikk modern adatokat szolgáltat a veleszületett mellékvese kéreg diszfunkció etiológiájáról, patogeneziséről, klinikájáról, kezeléséről..

A cikk a mellékvesék szteroidogenezisének szabályozásának alapelveivel foglalkozik normál és kóros körülmények között. Korszerű adatokat mutatunk be a veleszületett mellékvese hiperplázia etiológiájáról, patogeneziséről, klinikai megjelenéséről, kezeléséről.

A mellékvesekéreg veleszületett diszfunkciója (VDKN, a mellékvese kéregének veleszületett virilizáló hiperpláziája, adrenogenitális szindróma) örökletes betegség, amely a szteroidogenezis különböző szakaszaiban fellépő enzimatikus hibán alapul, ami a kortizol és / vagy aldoszteron szintézisének hiányához vezet. Jelenleg információkat szereztek e betegség genetikai hibáiról, kidolgozták a 21-hidroxiláz-hiány prenatális és újszülöttkori szűrésének módszereit. Az időben történő diagnózis és a megfelelő kezelés hozzájárul a fizikai és szexuális fejlődés normális kialakulásához.

A mellékvesék élettana

A mellékvesék két anatómiai rétegből állnak: kortikális és medulláris. A kérgi szövetnek három zónája van, amelyek különféle szteroid hormonokat termelnek: glomeruláris, köteg és retikuláris. E hormonok bioszintézisének kezdeti szerkezete a koleszterin. Maguk a mellékvesékben szintetizálódik acetátból, és részben kis sűrűségű lipoproteinek mikrorészecskéivel van ellátva. A mitokondriumokban a pregnenolon koleszterinből képződik. Különböző zónákban ez utóbbi különböző átalakulásokon megy keresztül..

A glomeruláris zónában progeszteron képződik belőle, majd a mérsékelt mineralokortikoid aktivitású vegyület, a deoxikortikoszteron (DOC) szintézise következik. A glomeruláris zóna fő terméke a maximális mineralokortikoid hatású aldoszteron. A vese tubulusokban lévő aldoszteron visszatartja a nátriumot és kiválasztja a káliumot.

A köteg zónában a pregnenolont számos köztitermék révén 17a-hidroxi-progeszteronná alakítják, az utóbbit a 21-hidroxiláz enzim hatására 11-dezoxi-kortizollá, a kortizol prekurzorává alakítják..

A köteg és a retikuláris zóna termékei között vannak androgén aktivitású C-19 szteroidok - dehidroepiandroszteron (DHEA), androsztendion, tesztoszteron. A mellékvese szteroidok androgén aktivitása elsősorban annak köszönhető, hogy képesek átalakulni a tesztoszteronná.

A szteroidogenezis folyamatában számos enzimrendszer vesz részt. A kortizol és az aldoszteron bioszintéziséhez 21-hidroxilázra és 11-hidroxilázra van szükség, amelyek csak a mellékvesékben expresszálódnak. Más enzimeken a mellékvesék és az ivarmirigyek osztoznak [1]. Az agyalapi mirigy adrenokortikotrop hormonja (ACTH) a visszacsatolás típusa alapján szabályozza a mellékvesék glükokortikoid működését. Az aldoszteron szintézise és szekréciója a renin-angiotenzin rendszertől, a szérum káliumszinttől és kisebb mértékben az agyalapi mirigytől függ..

Etiopatogenezis

A VDKI enzimatikus hibáit génmutációk okozzák. Jelenleg számos olyan génmutációt azonosítottak, amelyek meghatározzák az egyik vagy másik enzimhiányt, amely korrelál a glüko- és mineralokortikoid-elégtelenség klinikai képével és a virilizáció súlyosságával..

A mellékvesék szteroidokat választanak ki, amelyek egyetlen szubsztrátja a koleszterin. A 11α-hidroxiláz hatása alatt minden kortikoszteroid prekurzor képződik belőle. Ennek az enzimnek a hiányával a mellékvese kéreg összes hormonjának - glükokortikoidok, mineralokortikoidok, androgének - szintézise megszakad, és a mellékvese lipoid hiperpláziája képződik, ez a betegség nagyon ritka formája. Szinte minden beteg korai gyermekkorban hal meg.

A kortizol, amelynek szintézishelye a mellékvesekéreg, a 17-hidroxiláz, 21-hidroxiláz, 3β-hidroxi-szteroid-dehidrogenáz (3β-HSD) enzimek részvételével, a köztitermék-anyagcseretermékek, a 17a-hidroxihidroprogeszteron és a 11-dezoxi-kortizol képződik..

A mineralokortikoidok a 3β-HSD, a 21-hidroxiláz, a 11β-hidroxiláz ellenőrzése alatt állnak, és szintetizálódnak a mellékvesék glomeruláris zónájában..

Az androgénszintézis a mellékvesekéreg retikuláris rétegében történik, és a legtöbb VDKN-ben szenvedő betegnél nem szenved.

Az esetek elsöprő többségében a 21-hidroxiláz enzim hiányát észlelik, amely 1:14 000 újszülött gyakoriságával fordul elő, és az Orosz Föderációban 1: 9500. Ennek a betegségnek a diagnosztizálása fontos a gyermek életének első hetétől. A VDKN egyéb formái ritkák: STAR-hiba, 11α-hidroxiláz-hiány, 17α-hidroxiláz-hiány, 3β-HSD, 21-hidroxiláz-hiány, 11β-hidroxiláz-hiány, oxidoreduktáz-hiány [2].

A 11β-hidroxiláz hiánya a kortizol szintézisének megzavarását okozza, és a 11-dezoxikortikoszteron felesleges termeléséhez vezet, ami hozzájárul a nátrium és a víz visszatartásához a szervezetben. Az artériás magas vérnyomás és a külső nemi szervek virilizációja jellemző kép a VDKN ezen formájára.

A 3β-GSD enzim részt vesz az mineralokortikoidok, a glükokortikoidok és az androgének bioszintézisében. Ennek az enzimnek a hiányával a kiszáradás és a hányás tünetei korán kialakulnak. Mind a lányok, mind a fiúk külső nemi szervei hermafroditikus tulajdonságokkal rendelkeznek az aktív androgének hiánya miatt.

A 17-hidroxiláz aktivitásának csökkenése a kortizol és a nemi hormonok szintézisének megzavarásához vezet, ami a fiúk külső nemi szerveinek fejletlenségét, a pubertás lányoknál pedig a hipogonadizmust okozza..

A 21-hidroxiláz részt vesz a kortizol és az mineralokortikoidok bioszintézisében. Ennek az enzimnek mérsékelt hiánya esetén a kortizol termelése csökken, ami az ACTH szekréciójának növekedését okozza. A mineralokortikoid elégtelenséget gyakran súlyos 21-hidroxiláz-hiány kíséri. A dezoxikortikoszteron és az aldoszteron termelésének csökkenése serkenti a plazma és ennek megfelelően az angiotenzin II renin aktivitását.

A VDKN-ben a glükokortikoidok szintézisét biztosító felsorolt ​​enzimrendszerek hibája a hipotalamusz-hipofízis-mellékvese rendszerben, a visszacsatolási elv szerint, az adenohypophysis által az ACTH túlzott felszabadulását idézi elő, ami a kortizol vagy az aldoszteron prekurzorainak jelentős növekedéséhez vezet, a mellékvese androgének túlzott egyidejű termelésével.

Az adenohipofízis bazális sejtjeiben az ACTH mellett a- és β-melanocita-stimuláló hormonok képződnek, amelyek közös prekurzora a pro-opiomelanokortin. Ez utóbbi termelését a kortikoliberin, a hipotalamusz hormonja stimulálja, és a kortizol gátolja..

Klinikai szolgáltatások

Az orvos gyakorlatában a betegségnek három fő formája van: viril, sót pazarló és ritkábban magas vérnyomás.

A VDKN viril formája a 21-hidroxiláz enzim mérsékelt hiányával alakul ki, és mellékvese androgének hatásával társul, a glüko- és mineralokortikoid-elégtelenség kifejezett tünetei nélkül..

A magzat aktív virilizációja a terhesség 20-25 hetében kezdődik, amikor a hipotalamusz-hipofízis-mellékvese tengely beindul. Születéskor a lányok külső nemi szervei heteroszexuális felépítésűek: változó fokú klitorális hipertrófia; a felillesztett szeméremajkak a herezacskóra emlékeztetnek, amely egyetlen urogenitális nyílást képez a csikló tövében - az urogenitális sinus. Néhány betegnél az intrauterin androgenizáció olyannyira hangsúlyos, hogy a külső nemi szervek rendkívül hasonlóak a férfiakéhoz, és gyakran a lányok születéskor a férfi nemhez tartoznak. A hipertrófiás csikló normális péniszre hasonlít, az urogenitális nyílás gyakran a csomagtartó aljáról nyílik, hosszának különböző szintjein, ami a hypospadias diagnózisát eredményezi [3]..

A fiúk külső nemi szerveinek kialakulása az izoszexuális típus szerint történik - gyermek születésekor észreveheti a pénisz enyhe növekedését. Meg kell jegyezni, hogy az újszülöttkori időszakban nagyon nehéz diagnosztizálni a VDKN viril formáját fiúknál, mivel a nemi szervek fejlődésében nyilvánvaló rendellenességeket nem határoznak meg. Egyes férfi betegeknél azonban születésüktől kezdve megfigyelhető a pénisz megnagyobbodása, a herezacskó ráncosodása, a pénisz középső varratának pigmentációja, a herezacskó bőre, a has középvonala, a mellbimbók areola.

A posztantenatális időszakban folytatódik a túlzott androgén szekréció, és a virilizációs tünetek fokozódnak. Ha a VDKN diagnózisát nem sikerült időben felállítani, nem kezdték el a megfelelő kezelést, akkor az androgének anabolikus hatása miatt a korai években a gyermekek gyorsan növekednek, aktívan fejlődnek vázizmok, durva hang jelenik meg, hirsutizmus (férfi mintázatú szőr az arcon, mellkason, hason, végtagokon), vagyis a férfiasság jelei. A lányoknál a csikló mérete megnő, annak feszültségét észlelik. Fiúknál a pénisz növekedése felgyorsul, az erekció korán megjelenik.

A lányok a pre- és pubertás időszakban nem rendelkeznek másodlagos szexuális tulajdonságokkal és menstruációval. A mellékvese által a visszacsatolási elv által megnövekedett androgének szekréciója blokkolja a gonadotropinok felszabadulását az adenohypophysisben. Emiatt a lányoknál a petefészkék mérete csökken, több ciszta esetén a méh fejletlen, fiúknál a herék fejlődése gátolt - pubertás előtti állapotban maradnak. Felnőtteknél, kezeletlen betegeknél oligospermia gyakran megfigyelhető. Mindkét nemnél a csontváz megkülönböztetése jelentősen felgyorsul (a "csontos" életkor megelőzi az útlevélkort). 10–12 éves korig a csontnövekedés epifízisei zónák lezáródnak, ami meghatározza a betegek végső elakadását. Testarányaik zavartak: széles vállöv, keskeny medence, jól fejlett izmok. A lányoknál nem alakulnak ki emlőmirigyek [4].

A 21-hidroxiláz-hiányban az androgének hatásának súlyossága összefügg az androgén prekurzorok metabolizmusának egyedi jellemzőivel és a perifériás androgén receptorok aktivitásának különbségével..

A sót vesztő forma a 21-hidroxiláz enzim kifejezettebb hiányának köszönhető. A betegség a születés utáni első hetekben nyilvánul meg, és komoly veszélyt jelent egy beteg gyermek életére. Klinikailag ezt a formát hányás, székletzavar, kiszáradás és a vérnyomás csökkenése (BP) jellemzi. Ilyen gyermekeknél figyelni kell a bőr, ritkábban a nyálkahártya sötétedésére. Gyors testsúlycsökkenés tapasztalható a gyermekben, ami Addison-krízisként jellemezhető. A betegség klinikai megnyilvánulásai az aldoszteron bioszintézisének csökkenésével járnak, ami a nátriumvesztéshez vezet a veséken, a beleken és az izzadási mirigyeken keresztül. A betegség ezen tünetei vezetnek, és gyakran vezetnek akut bél toxikózis és exicosis diagnosztizálásához, mind fertőző, mind enzimatikusan (laktázhiány).

A lányok külső nemi szerveinek szerkezetének megsértésében rejlő jellemzők gyorsan az orvos gondolatait a VDKN lehetőségére irányítják. Fiúknál a diagnózis nehéz. Ugyanakkor a betegségnek ez a formája vezet elõször a helyes diagnózishoz bennük, megfelelõ elektrolit-zavarokkal és más laboratóriumi instrumentális vizsgálati módszerek eredményeivel..

A VDKN hipertóniás formája a populációban tízszer ritkábban fordul elő, mint az előző formák, és a 11β-hidroxilázt szabályozó gén hibája okozza. Ennek az enzimnek a hiánya a kortizol elégtelen termeléséhez vezet, ami serkenti az ACTH termelését. Az enzimatikus blokkot megelőző szteroidok mennyisége növekszik: 11-dezoxikortizol és 11-dezoxikortikoszteron, mellékvese androgének. A betegség klinikai képében a virilizáció tünetei mellett a vérnyomás emelkedése a mineralokortikoid aktivitású 11-dezoxikortikoszteron miatt. Elősegíti a nátrium és a folyadék visszatartását a szervezetben. Az utolsó két tényező a vérnyomás emelkedéséhez vezet, amely összefüggésben áll a 3-4 éves kisgyermekek mérésének nehézségével, hosszú távú magas vérnyomás miatt a szem, a szív és a vesék változásai fejezhetők ki. Összefüggés van a külső nemi szervek virilizációs foka és az artériás magas vérnyomás között. A VDKN ezen formájával nem alakul ki a juxtaglomeruláris készülék hiperpláziája, és a plazma renin-aktivitásának szintje nem növekszik [3].

A VDKN-vel mindkét nem gyermekében az igazi pubertás később következik be. Lányoknál a normális menstruációs ciklus csak kiegyensúlyozott hormonterápia alkalmazásával lehetséges. De azoknál a gyermekeknél, akiknek a kezelése későn kezdődik, egy szezamoid csont megjelenése után (a kéz röntgenfelvétele), korai szexuális fejlődés lehetséges. Ennek a jelenségnek az okát a hipotalamusz aktiválása magyarázza a mellékvese androgének felszabadulásának csökkenése után a glükokortikoid terápia eredményeként. Ezekben az esetekben a növekedési prognózis romlik.

A 21-hidroxiláz hiányban szenvedő lányok korai életkorában a férfias testtípus dominál, valamint a fiús viselkedés - a mechanikus játékok előnyben részesítése, a társakkal való merevebb kommunikáció. Az ilyen gyermekek szellemi fejlődését ez nem érinti.

A külső nemi szervek biszexuális felépítésű újszülöttet endokrinológusnak és urológusnak kell megvizsgálnia. A herék esetében meg kell tapintani a hasított herezacskó területét. Ezek hiányában a kismedencei szervek és a mellékvesék ultrahangvizsgálatát (ultrahangját) írják elő. Női biológiai nemű betegeknél hipoplasztikus méh látható, a mellékvese megnagyobbodott, homogén, tiszta egyenletes kontúrokkal. A betegség elhúzódó lefolyása esetén a mellékvesék egyenetlen szélű adenomatózissá válnak.

Diagnosztika

A gyermek életének első napjaitól kezdve a betegség viril- és sót pazarló formáit a 17-hidroxi-progeszteron magas szintje jellemzi a vérben, amely 10–100-szor magasabb a normál értéknél (15–20 nmol / l). Figyelembe véve a cirkadián ritmust, a 17-hidroxi-progeszteron vizsgálata elegendő ahhoz, hogy egyszer, 7 és 9 óra közötti időközönként elvégezzük, ehhez az élet 2–5. Napján szűrőpapírra kell venni egy csepp gyermek vérét. Az újszülöttek szűrése hatékony a 21-hidroxiláz-hiány klasszikus formáinak diagnosztizálásában. Ismeretes, hogy ez a teszt elvégezhető a gyermek nyálával, valamint a magzatvízben a terhesség első trimeszterében a VDKN prenatális diagnosztizálása céljából. Hazánkban az újszülöttek szűrését 2006 óta végzik. Ha az eredmény pozitív, a vizsgálatot megismételjük. Kétséges esetekben a betegség igazolása érdekében az újratesztelést tandem tömegspektrometriával és molekuláris genetikai analízissel hajtják végre [5, 6].

Fontos diagnosztikai kritérium a tesztoszteron meghatározása, de egy későbbi időpontban - az élet 4-5 hónapjától kezdve. Szintje általában 5-10-szer emelkedik a normál értékekhez képest (0,17-0,7 nmol / ml).

Az ACTH szintjének növekedése segíti a 21-hidroxiláz hiány diagnosztizálását, és sót pazarló formában szenvedő betegeknél a plazma renin aktivitása egyidejűleg növekszik. A VDKN hipertóniás formájában a 11-deoxycortisol és a 11-deoxycorticosteron szintje a vérben, a 11β-hidroxiláz enzimatikus blokkjának közvetlen prekurzoraként emelkedik. A 21-hidroxiláz-hiány nem klasszikus formájának diagnosztizálásában és a VDKN ritka formáinak differenciáldiagnosztikájában szinacet tesztet alkalmaznak a szteroidok széles körének meghatározására.

Amikor egy gyermek a külső nemi szervek inter- vagy heteroszexuális felépítésével születik, a kutatás kötelező diagnosztikai módszerének a nemi kromatin és a kariotípus meghatározását kell meghatároznia. A 46XX kariotípus azonosítása egy ilyen gyermeknél nagyobb valószínűséggel jelzi a 21-hidroxiláz hiány jelenlétét. Néha ezekre a vizsgálatokra kétoldalú hasi cryptorchidismusban és urethralis hypospadiasban szenvedő fiúknál van szükség, ami szintén kétségeket ébreszthet a gyermek nemének helyes meghatározásával kapcsolatban..

A laboratóriumi kutatások során a VDKN sót pazarló formájának jellegzetes jele a nátrium- és klórszint emelkedése. A nátrium és a kálium aránya lefelé változik. A hiperkalémia az elektrokardiográfián is kimutatható. Minden dehidratáció klinikai tüneteivel járó férfi újszülöttet, hiperkalémiával és hyponatremiával kombinálva, meg kell vizsgálni a vér 17-hidroxi-progeszteron tartalmát..

A VDKN diagnosztizálásához és a nem tisztázásához szükséges a mellékvesék, a méh, a petefészek ultrahangvizsgálata. Normális esetben ultrahangon a mellékvesék háromszög alakúak vagy lekerekítettek, a VDKN-vel meghatározzák hiperpláziájukat, amelyet egyszerre kell differenciálni az androsteromával. Mellékvese daganatok esetén a dexametazon tesztnek negatívnak kell lennie, a DHEA-S magas koncentrációja ezen a háttéren nem változik. Jelenleg a mellékvesék és a belső nemi szervek számítógépes tomográfiáját is alkalmazzák.

Kezelés

A kezelés fő célja a glükokortikoid-szubsztitúciós terápia viril formában, valamint a glüko- és mineralokortikoidok a sót pazarló VDKN formában. Ezeknek a hormonoknak a beadása elnyomja az ACTH túlzott szekrécióját és csökkenti a szteroidok szintjét, amelyek szekréciója fokozódik egy enzimatikus hiba következtében. A kortikoszteroidok rendszeres alkalmazásával a nemi szervek virilizációja csökken, a gyermekek normálisan nőnek, a lányokban saját petefészek-hormonjaik hatására emlőmirigyek fejlődnek, és megindul a menstruációs ciklus. A fiúknál a szokásos időben megkezdődik az igazi szexuális fejlődés, megjelenik a spermatogenezis.

A VDKN viril formájának kezelésében glükokortikoidokat használnak: hidrokortizon, prednizolon, dexametazon. Az utolsó két gyógyszer elhúzódó hatású, ezért gyorsan túladagolási tünetekhez vezethet. Jelenleg a hidrokortizon (Cortef) tabletta formájának megjelenése kapcsán ajánlott elkezdeni a kezelést, különösen kisgyermekek számára, ezzel a gyógyszerrel. 10–20 mg / m2 testfelület sebességgel írják fel. Csecsemőknél a hidrokortizon napi igénye magasabb lehet, de a maximális dózisban történő hosszantartó alkalmazás mellékhatásokat okozhat. A gyógyszer egyenletesen oszlik el a nap folyamán (7.00–15.00–20.00). A prednizolonnak és különösen a dexametazonnak kifejezettebb gátló hatása van az agyalapi mirigy elülső mirigyében az ACTH termelésére. Ezeket a gyógyszereket olyan idősebb gyermekek számára kell ajánlani, akik növekedési zónái közel vannak a záródáshoz. Ezeknek a gyógyszereknek a napi dózisát egyedileg választják ki, és prednizolon esetén 2-4 mg / m 2, dexametazon esetében 0,25-0,3 mg / m 2. A prednizolont az ACTH cirkadián ritmusának megfelelően kell elosztani 2 dózisban: 6-7 órakor 1 / 2-1 / 3 dózisban és este 2/3 vagy 1/2-kor lefekvés előtt. A dexametazont hosszú biológiai aktivitása (36 óra) miatt este egyszer kell bevenni. A glükokortikoidokkal történő kezelést naponta és egész életen át kell végezni [7].

A betegség viril formájában történő kompenzációjának kritériumai a növekedési sebesség és a szexuális fejlődés normalizálása, a csontváz érése, a virilizáció előrehaladásának jeleinek hiánya és az akut mellékvese-elégtelenség krízisei, a 17a-hidroprogeszteron és a tesztoszteron csökkenése a vérben. A betegek interkultív betegségei esetén 1,5-2-szeresére kell növelni a glükokortikoidok adagját.

A sót pazarló VDKN formában szenvedő gyermekeknek mineralokortikoidokat kell előírni. Közülük a gyakorlatban széles körben használják a fludrokortizont, amelynek tabletta 0,1 mg gyógyszert tartalmaz. A napi adag 0,05-0,3 mg, és 2-3 adagban oszlik el: reggel, ebéd előtt, néha lefekvés előtt. A kezelést kisebb adagokkal kell kezdeni - 1 / 4-1 / 2 tabletta. A jövőben a beteg általános állapotának és a vér elektrolitszintjének, valamint az elektrokardiográfia (EKG) adatainak ellenőrzése alatt az adagot módosítják. Az első életévben szenvedő gyermekeknél az mineralokortikoidok iránti igény nagyobb, egyes gyermekeknél pedig napi 0,3 mg lehet. Javasoljuk, hogy étkezés közben étkezési sót (1–4 g) vegyen be. Az alkalmazott dózis megfelelőségét a renin-aktivitás mutatója alapján lehet megítélni, amely felesleges dózissal csökken, és nem kielégítő mértékben növekszik..

A VDKN sót pazarló formájának helyes kezelésének kritériumai a kiszáradás, émelygés, hányás, a vérnyomás normalizálása, a nátrium- és káliumtartalom a vérszérumban. Figyelmet kell fordítani a legmegfelelőbb terápia szükségességére ezeknél a betegeknél. Emlékeztetni kell arra, hogy a kezelés szünete elkerülhetetlenül a betegség visszaeséséhez vezet, a glükokortikoidok nagy adagjai pedig gyors súlygyarapodáshoz, magas vérnyomáshoz, striák megjelenéséhez a bőrön, matronizmushoz, csontritkuláshoz, csökkent immunitáshoz, fekélyek kialakulásához a gyomorban és a belekben, valamint a vércukorszint emelkedéséhez vezetnek. Ebben a tekintetben szisztematikusan ellenőrizni kell a gyógyszer adagját a 17 NRP adatai alapján, valamint a plazma renin aktivitásának szintjét. A 17ONP szérumtartalom legfeljebb kétszer haladhatja meg a normál szintet.

Ha a VDKN-ben szenvedő betegeknél lázas lázzal, hányással, valamint műtéti beavatkozásokkal járó interakciós betegségek alakulnak ki, a glükokortikoidok adagját 2-3-szorosára kell emelni. Bizonyos esetekben a beteget át kell adni a hidrokortizon parenterális adagolására 100 mg / m2 dózisban, elosztva a dózist 4 dózisra.

A VDKN sót pazarló formájának súlyos szövődménye az akut mellékvese-elégtelenség válsága, amely a bőr sápadtságában, akrocianózisban, hideg végtagokban, bőséges verejtékezésben, hipotermiában, hányingerben, hányásban és laza székletben nyilvánul meg. Kisgyermekeknél az exicosis tünetei gyorsan növekednek - a nagy fontanelle visszahúzódása, hegyes arcvonások, száraz bőr, csökkent szöveti turgor, csökkent vérnyomás, tachycardia. A vérben a káliumszint emelkedik és a nátriumtartalom csökken, a nátrium és a kálium aránya megváltozik, 20-ra és az alá csökken (30. norma). A hiperkalémia szívblokkot és későbbi szívmegállást okozhat. Mindez sürgős orvosi ellátást igényel a betegek számára. A válságból való kilépéshez nemcsak hormonpótló kezelésre van szükség, hanem a kiszáradás elleni küzdelemre is. Erre a célra intravénás sóoldatot és 5% -os glükózoldatot használnak 100–150 ml / testtömeg-kg / nap sebességgel, és intravénásan 10–30 mg / testtömeg-kg hidrokortizont vagy 10–15 mg / kg testsúly-prednizolont, elosztva 4-6 adagra, valamint az első nap során legalább 2-3 mg DOXA-ra.

Meg kell jegyezni, hogy a prednizolon alkalmazása, amely kevéssé befolyásolja a folyadékretenciót, a hidrokortizon helyett az anyagcsere-folyamatok lassabb kompenzációjához vezet Addison-válságok alatt. Ezen túlmenően olyan gyógyszerek, mint a dexametazon vagy a metilprednizolon, ebben a helyzetben nem praktikusak, mivel a hidrokortizonnal ellentétben csak glükokortikoid aktivitással rendelkeznek..

A következő napon az infúziós terápia a glükokortikoidok és az mineralokortikoidok fokozatos csökkenésével folytatódik. Az állapot javulása után 6 óránként 12,5–25–50 mg hidrokortizonnal szájon át történő kezelés. A DOXA helyett, 3-5 nap elteltével az állapot stabil javulásával fludrokortizon-kezelést írnak elő, amelynek kifejezett mineralokortikoid tulajdonsága van (5-10-szer nagyobb, mint a DOXA) és mérsékelt glükokortikoid hatású. A kezelést kisebb adagokkal kell kezdeni - 1/4 vagy 1/2 tabletta reggel egyszer. Ezt követően a páciens általános állapotának és a vér elektrolitszintjének, valamint az EKG-adatoknak az ellenőrzése mellett a fludrokortizon dózisát 1-re, néha akár 2 tablettára is növelik naponta, miközben a hidrokortizon vagy a prednizolon dózisa csökkenthető..

A mineralokortikoidok felírásakor figyelemmel kell kísérni a gyógyszer esetleges túladagolásának tüneteit: a puffadás, a megnövekedett vérnyomás, a paresztézia, a bénulás, a megnövekedett nátriumszint a vérben. Ezekben az esetekben elegendő csökkenteni a gyógyszer adagját vagy ideiglenesen törölni, megszakítani az asztali só beadását. A kálium-kloridot oldatban vagy porban kell beadni. Súlyos hypokalemia esetén intravénás csepp 10-15% 4% -os kálium-kloridot 250 ml 5% -os glükóz oldatban kell feltüntetni.

Átállnak a kidolgozott kezelési rendre hányás, széklet normalizálása hiányában. Mint már említettük, a VDKN hipertóniás formája gyermekeknél nagyon ritka. Ennek a formának a kezelésében vérnyomáscsökkentő gyógyszereket írnak fel glükokortikoidokkal együtt. Önmagában a vérnyomáscsökkentő gyógyszerek alkalmazása nem hatékony.

A VDKN sebészeti kezelését genetikai és nemi nemi nemi nemi egyéneknél alkalmazzák a külső nemi szervek viril rendellenességeinek kiküszöbölésére, és csak speciális klinikákon végzik. A megfelelő hormonterápia hátterében végzett korrekciós plasztikai műtétet egy évvel a kezelés megkezdése után hajtják végre: az első szakaszban cliterotomiát, a másodikban a pubertáshoz közelebb az urogenitális sinus nyílása (introitoplasztika) történik. A külső nemi szervek éles virilizálása mellett sem merül fel a mesterséges hüvely kialakulásának kérdése, mivel a glükokortikoid gyógyszerekkel végzett szisztematikus kezelés hatására a szokásos nagyságúra fejlődik. A műtéti kezelést nemcsak a kozmetikai szükséglet diktálja. A külső nemi szervek heteroszexuális felépítése kóros személyiség kialakulásához, sőt öngyilkossághoz vezethet. A korrekciós műtét célja a normális szexuális élet és a termékenység teljesítésének megvalósítása [5].

Az UDKN-ben szenvedő betegek nemének megválasztása nagyon fontos kérdés, amelyet helyesen lehet megoldani a betegség korai felismerésével - az élet első hetében. De sajnos, gyakran a külső nemi szervek kifejezett virilizációjával, a lányokat születésüktől kezdve fiúként regisztrálják, és megfelelő oktatásban részesülnek. A genetikai és ivarmirigyi nemi egyéneknél a VDKN esetében az egyetlen megvalósítható megoldás az, hogy nőt választanak nemcsak az élet első 2 évében, hanem bármely olyan életkorban, amikor a biológiai női nemet először helyesen határozták meg.

A nemváltoztatás azonban nagyon nehéz kérdés a beteg számára, különösen a pre- és pubertás időszakban. A beteg életkorára tekintettel ismerni kell pszichoszociális és pszichoszexuális hozzáállását. Néha hosszú, fokozatos pszichológiai felkészülésre van szükség, és a polgári nem megváltozása után - hosszú alkalmazkodásra. Gyakran a beteg családjának meg kell változtatnia lakóhelyét a gyermek és az egész család kevesebb pszichés traumája miatt. Azok a betegek, akik meg akarták őrizni tévesen hozzárendelt férfi nemüket, meddőségre, a teljes élet lehetetlenségére vannak ítélve a "pénisz" rendellenességei miatt, az androgének használatának szükségességével a glükokortikoid terápia hátterében. Ezenkívül sebészeti beavatkozáshoz kell folyamodni - a belső nemi szervek (méh és mellékletei) eltávolításához, amely a kasztrálás utáni szindróma kialakulásához vezethet. A hazai szerzők orvosi hibának tartják a férfi nem megőrzését genetikai és nemi nemi nemi nemben szenvedő betegeknél. Bizonyos esetekben a férfi nem megőrzése a beteg elégtelen pszichológiai felkészültségének következménye, amelyet urológusnak, nőgyógyásznak, pszichoterapeutának, szexterapeutának kell elvégeznie (a beteg korától függően).

Ugyanakkor a polgári nem megváltoztatásának helyes megközelítésével és a glükokortikoidokkal történő kezelés megkezdésével gyorsan megvalósul a feminizáció - az emlőmirigyek fejlődése, a menstruáció megjelenése és a jövőbeni reproduktív funkció lehetősége válik valóra. Hangsúlyozni kell, hogy a polgári nem megváltoztatását minden jogi szabály figyelembevételével kell végrehajtani.

Időben megkezdett és megfelelően elvégzett kezeléssel, különösen a VDKN viril formájával, az életre és a munkára vonatkozó prognózis meglehetősen kedvező lehet.

A betegség sót pazarló formája különös figyelmet igényel, ami súlyos exacerbációkat okoz egy gyermekben, interakciós betegségek, stresszes állapotok vagy szabálytalan kezelés hozzáadásával..

A VDKN-ben szenvedő betegeket regisztrálni kell egy endokrinológushoz, mivel a hormonális gyógyszerek egész életen át tartó alkalmazására van szükségük. Az életkortól és a terápia megfelelőségétől függően a gyermekeket évente legalább 2 alkalommal endokrinológus vizsgálja meg (ha szükséges, gyakrabban); évente legalább kétszer figyelemmel kell kísérniük a mutatókat 17.

Irodalom

1. Balabolkin M.I., Klebanova E.M., Kreminskaya V.M. Endokrin betegségek differenciáldiagnosztikája és kezelése. Vezetés. M.: Medicine, 2002. 752 o..
2. Útmutató a gyermekkori endokrinológiához / Szerk. C. G. D. Brook, R. Lind, S. Brown / Transl. angolról. szerk. V.A. Peterkova. M.: GEOTAR-Media, 2009, 352 s.
3. Peterkova V.A., Semecheva T.V., Kuznetsova E.S., Kareva M.A., Yarovaya I.S. A mellékvesekéreg veleszületett diszfunkciója gyermekeknél. M., 2003,45 s.
4. Dedov I. I. Semecheva T. V., Peterkova V. A. A gyermekek szexuális fejlődése: Norma és patológia. M., 2002.232 s.
5. Szövetségi klinikai irányelvek és protokollok a mellékvesekéreg veleszületett diszfunkciójában szenvedő betegek kezelésére gyermekkorban, 2013. január 01-től. 14 s.
6. Bhavani N. Gyermek endokrin hipertónia // Indian J Endocrinol Metab. 2011 október; 15. (4. kiegészítés): S361 - S366.
7. Dedov I. I., Peterkova V. A. Szövetségi klinikai ajánlások (protokollok) az endokrin betegségekben szenvedő gyermekek kezelésére. M.: Praktika, 2014.442 p..

V. V. Smirnov, az orvostudományok doktora, professzor

GBOU VPO RNIMU őket. N. I. Pirogova, az Orosz Föderáció Egészségügyi Minisztériuma, Moszkva

A mellékvese diszfunkciója: veleszületett patológia tünetei és kezelése gyermekeknél és felnőtteknél

A patológia prevalenciája korrelál a nemzetiséggel. Az eszkimó gyerekek ebben a hormonális diszfunkcióban szenvednek leggyakrabban. A fiúk és a lányok ugyanúgy megbetegednek. A probléma időben történő megállapításával kompenzálni lehet az endokrin szervek munkájának megsértését.

Okoz

A mellékvese kéregének (ADKN) veleszületett diszfunkciója vagy az adrenogenitális szindróma olyan kóros állapotok komplexusa, amelyekre jellemző a transzportfehérjék munkájának zavara ezekben a szerkezetekben. Az eredmény a kortizol és az aldoszteron elégtelen vagy teljes hiánya a beteg testében.

Ezek a hormonok részt vesznek a gyermek növekedésében és fejlődésében. A bioaktív anyag hiánya az emberi testben a kortikotrop hormon szintjének kompenzációs növekedéséhez vezet a jellegzetes tünetek előrehaladtával.

A mellékvesekéreg diszfunkciójának fő oka a 21-hidroxiláz transzportfehérje szerkezetének és teljesítményének hibája. A megfelelő bioaktív anyag diszfunkciója megnehezíti vagy lehetetlenné teszi a kortizol és az aldoszteron szintézisét.

Az örökletes hajlam a fő kockázati tényező, amely növeli a megfelelő patológia progressziójának esélyét. Ha a gyermek anyja és / vagy apja a mellékvese kéregének veleszületett rendellenességeiben szenved, akkor a csecsemőt veszélyeztetheti a szülők genetikai hibáinak átadása.

Különböző formák tünetei

A mellékvese kéregének veleszületett diszfunkciója olyan tünetekkel járó kóros állapot, amelynek súlyossága a hormonális rendellenesség jellegétől függ.

A klinikai kép kialakulásának mechanizmusát a szervezetben a következő reakciósorozat képviseli:

• A transzportfehérjék patológiája.
• Csökkent kortizol- és aldoszteronmennyiség.
• Az adrenokortikotrop hormon koncentrációjának kompenzációs növekedése a vérben.
• A mellékvese kéregének növekedése az androgének (férfi nemi hormonok) megnövekedett termelésével.
• A tünetek előrehaladása.

A transzportfehérjék diszfunkciójának jellegétől függően a tudósok a VDKN három fő csoportját különböztetik meg:

• A veleszületett diszfunkció sóvesztő formája Ez a patológia a leggyakoribb. A betegséget a 21-hidroxiláz teljes blokkolása jellemzi. A mellékvese elégtelenség tünetei a baba születésétől fogva előrehaladnak.
• Egyszerű vagy viril forma. A 21-hidroxiláz részben blokkolt. Ennek eredménye a betegség enyhébb lefolyása, a tünetek fokozatos előrehaladásával, amelyek kevésbé hangsúlyosak a sót pazarló változathoz képest..
• A veleszületett mellékvese kéreg-diszfunkció nem klasszikus vagy posztpubertális formája. A betegség nem alakul ki kisgyermekeknél (5 éves kor alatt). A 21-hidroxiláz gyengén blokkolódik, ami lehetővé teszi a mellékvesék számára, hogy hosszú ideig kompenzálják a diszfunkciókat. A tünetek felnőttkorban is megjelenhetnek, vagy nem.

A patológia hagyományos jelei:

• Növekedési diszfunkció a csontok megfelelő területeinek korai bezáródása miatt.
• A férfi nemi szervek fejlődése. Lányoknál a csikló hipertrófiás és a szeméremajkak összeolvadtak, fiúknál a pénisz megnagyobbodott és a herezacskó pigmentált..
• Fokozott szőrnövekedés az arcon az ágyékban.
• A hang korai durvulása.
• A lányok menstruációjának hiánya.
• Meddőség.

A klinikai kép súlyossága a 21-hidroxiláz diszfunkciójának mértékétől függ.

Lassú szopás, gyengeség, kiszáradás, a bőr sötétedése - újszülöttek mellékvese-elégtelenségének tünetei.

Melyik orvos kezeli a mellékvesekéreg diszfunkcióját?

A leírt betegség az endokrin rendszer patológiáinak csoportjába tartozik. Ennek megfelelően az endokrinológusok részt vesznek a kezelésben. A betegség korai diagnózisa hozzájárul a megfelelő hormonpótló kezelés időben történő kiválasztásához, ami javítja a beteg életminőségét.

A személy állapotának járóbeteg-monitorozását helyi terapeuta vagy háziorvos végzi, állandó kapcsolatban áll endokrinológussal.

Az egyidejű patológia párhuzamos előfordulása szakemberek bevonását igényli az orvostudomány releváns területein - gasztroenterológust, kardiológust, urológust stb..

A páciens állapotának éles megsértése az életveszélyes szövődmények kialakulásával megköveteli a páciens kórházi kezelését az intenzív osztályon. A jövőben egy személyt endokrinológushoz visznek át.

Diagnosztika

A mellékvesekéreg diszfunkciójának diagnosztizálása nőknél és férfiaknál speciális laboratóriumi vizsgálatok eredményein alapul.

A beteg panaszainak, kórtörténetének és kivizsgálásának hagyományos értékelése csak az endokrin szerv megfelelő megsértésének gyanúját teszi lehetővé..

A betegség jelenlétének megállapítása az egyik vagy mindkét szülőnél segít azonosítani a gyermek örökletes hajlamát a patológia kialakulására.

Laboratóriumi diagnosztikai módszerek:

• A 17-hidroxi-progeszteron koncentrációjának meghatározása egy újszülött sarokvérében. Ez a hormon a kortizol előfutára. A megfelelő bioaktív anyag mennyiségének ingadozása a 21-hidroxiláz hiányára utal.
• Az androgének szintjének meghatározása. A férfi hormonok koncentrációjának növekedése a leírt patológia progresszióját jelzi.
• A vér renin mennyiségének meghatározása. Ennek az anyagnak a növekedése az aldoszteron hiányára utal, amely a 21-hidroxiláz-hiány hátterében alakul ki.

A betegség jelenlétének további igazolására genetikai kutatás felhasználható a DNS-szerkezet hibás génjeinek azonosítására, amelyek felelősek egy adott transzportfehérje szintéziséért..

Kezelés

A mellékvesekéreg veleszületett diszfunkciójának kezelése nehéz folyamat, amely nem garantálja a beteg gyógyulását.

Az orvosok fő célja a beteg életminőségének javítása, a tünetek minimalizálása és a test normális fejlődésének biztosítása a reproduktív funkció fenntartása mellett..

A kezelés alapvető szempontjai:

• Hormonpótló terápia a kortizol és az aldoszteron hiányának ellensúlyozására.
• Az androgénszintézis elnyomása.
• Plasztikai műtét a szeméremajkak kötésére vagy egyéb rendellenességek előrehaladására.

A hormonterápiát glükokortikoidokkal végzik. A gyakorlatban prednizolont, dexametazont használnak. Az adagolást egyedileg kell kiválasztani, a következő tényezőktől függően:

• Kor.
• Testtömeg.
• A patológia súlyossága.

Gyermekeknél a növekedési zónák korai bezáródásának megakadályozása érdekében a Cortef gyógyszert részesítik előnyben, amely természetes hidrokortizon.

Aldoszteron súlyos hiánya esetén mineralokortikoidokat (fludrokortizon) vagy sóoldatokat (nátrium-klorid) írnak fel.

A külső nemi szervek rendellenességei miatt sebészeti beavatkozásokat hajtanak végre. A fiú vagy lány normális fejlődésének biztosítása érdekében megfelelő hormonokat (ösztrogének) is be lehet vezetni a komplex terápiába.

A felesleges szőrnövekedés elleni küzdelem kozmetikai eljárásokon alapul (szőrtelenítés stb.).

A mellékvese kéreg veleszületett diszfunkciójának nem klasszikus formájának kialakulásával a klinikai kép csak a termékenység romlásában nyilvánulhat meg. Ebben az esetben a betegek asszisztált reprodukciós technológiákat alkalmaznak.

Bonyodalmak

A mellékvese diszfunkció tüneteinek figyelmen kívül hagyása és a megfelelő kezelés hiánya a következő súlyos szövődményekhez vezet:

• A fizikai növekedés és fejlődés megzavarása.
• A mellékvese-elégtelenség előrehaladása a beteg életét fenyegetve.
• Meddőség.
• A vér elektrolit összetételének megsértése.
• Anyagcserezavarok a testben, provokálva a belső szervek patológiájának előrehaladását.

Az időben történő segítségkérés a páciens állapotának stabilizálásának kulcsa.

Megelőzés

A betegségnek nincs specifikus megelőzése. A fő cél a probléma korai azonosítása a megfelelő szubsztitúciós terápia kiválasztásával.

A mellékvese kéregének veleszületett diszfunkciója súlyos patológia, amely különös figyelmet igényel az orvosok és a betegek részéről.

A diagnózis időben történő felállítása a helyettesítő terápia kijelölésével biztosítja a páciens jólétének stabilizálódását az életminőség javulásával. Ellenkező esetben a betegség súlyos szövődményei alakulnak ki, amelyek veszélyeztetik az emberi egészséget és életet..